医疗保险中心

本文档是根据XX市医保中心的实际工作流程进行充分调研后整理出来的，描述医保中心统筹医疗保险报销的业务流程和业务需求的文档，本文档的
目的一方面是指导实训学员了解最终的业务需求，另一方面是作为后续开发设计的业务需求指导文档。

XX市现医保中心统筹医疗保险报销还主要以人工的方式来完成日常业务。不但效率低下，而且浪费大量的人力和财力。

随着政府普及社会保险政策的推行，参加社会保险的人群会逐渐扩大，现在的方式已经远远不能满足新的需求。XX市府领导经过仔细研究决定，要投入大量资金，

研发一套可以完全满足本市社保新需求的，高效的，安全的，易用的，可大量降低人力物力成本的和适合本市特殊需求的医保中心统筹医疗保险报销系统。

暂无描述。

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项目总体目标是建立统筹医疗保险报销系统，医保中心下属各机构可以通过该系统办理医保报销的相关业务。系统不仅满足目前的业务需要，还要满足未来的发展，而且要具备良好的可扩展性。

本项目只涉及到基本医疗保险的业务，不涉及其他业务。
为满足用户的需求系统设计了五大模块：医疗基本信息维护、公共业务、医保待遇审批、医保中心报销和综合查询。其中，医疗基本信息维护、公共业务、医保待遇审批都是为医保中心报销模块服务的。综合查询模块提供用户需要的报销数据汇总。
实际上的公共业务模块非常复杂，包括单位参保，个人参保，单位退保，个人退保，社保基金管理，银行账户管理等。本项目只开发医保报销功能，所以公共业务只截取了人员、单位信息维护两个基本模块。
医疗基本信息维护包括国家医疗三大目录（药品目录、诊疗项目、医疗设施）维护、报销参数维护、定点医疗机构维护等和医保密切相关的基本信息部分。该部分主要的业务是基本信息的增删改查，从业务、操作、和实现来说相对比较简单。但是这部分的重要性比较高，这个模块是给专业医保人员使用的，这些录入和维护的数据直接关系到报销的金额，和系统的稳定性。所以必须要有严格的检查、校验和错误提示功能。
医疗待遇审批是医保报销的限定模块，有些特殊的药品和特殊的情况需要对报销人的资格进行审查，特殊情况的原因进行核准。以上情况需要提前提出申请，并将详细材料送医保中心备案，由医保中心的认定科进行审批，审批通过后才能享受指定的医疗待遇。该模块需要大量的数据查询操作，所以效率问题是该模块的重点。
医保中心报销模块是整个系统的核心，需要查询以上的基本信息，并判断报销人员是否有相关待遇审批信息，还要进行详细报销项目金额的计算，并累积该人的各项费用。该模块业务逻辑非常复杂，要求开发人员必须仔细理解和分析需求。另外，该模块的查询、计算、存储数据的操作非常多，所以还要认真考虑性能问题。并且因为涉及到报销的金额，所以该部分一定要着重测试，保证完全准确。
综合查询模块，需要检索和计算人员报销的累积信息，所以一定要注意性能问题。